Minimally Invasive vs. Classic Open Spine Surgery: An Honest Discussion.

Έχει η Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική της Σπονδυλικής Στήλης (ΕΕΧ-ΣΣ) καλύτερα αποτελέσματα από τις κλασικές, ανοιχτές τεχνικές;

 

Στην πραγματικότητα, το «αποτέλεσμα» κάθε χειρουργικής τεχνικής κρίνεται από την ικανότητά της να απαλλάξει τον ασθενή από το πρόβλημά του, στις περισσότερες περιπτώσεις παθήσεων της σπονδυλικής στήλης από τον πόνο, είτε στην οσφύ (οσφυαλγία), είτε στο πόδι (ισχιαλγία). Τόσο οι ανοικτές όσο και οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές το καταφέρνουν αυτό εξίσου καλά.

Νορβηγοί ερευνητές επιβεβαίωσαν την ισοδυναμία της κλινικής αποτελεσματικότητας των δύο τεχνικών σε μια μεγάλη πολυκεντρική μελέτη π που δημοσιεύτηκε στο έγκριτο περιοδικό British Medical Journal το 2015. Χρησιμοποιώντας δεδομένα από ένα μεγάλο εθνικό μητρώο χειρουργικών επεμβάσεων σπονδυλικής στήλης, συνέκριναν τα αποτελέσματα για περισσότερους από 800 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ανοιχτή επέμβαση ή επέμβαση «μέσω κλειδαρότρυπας» για στένωση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Τα αποτελέσματα, όπως μετρήθηκαν με ειδικούς δείκτες που μετρούν τον πόνο και την αναπηρία, ήταν ισοδύναμα μετά από ένα έτος.

 

Άρα δεν υπάρχει καμία διαφορά ανάμεσα στις ανοικτές και τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους;

Σαφώς και υπάρχει! Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι πλεονεκτούν στο ότι προσφέρουν κατά κανόνα λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερη απώλεια αίματος, βραχύτερη παραμονή στο νοσοκομείο, μικρότερη διάρκεια αποκατάστασης και συνεπώς ταχύτερη επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα. Σε αρκετές μελέτες μάλιστα, φαίνεται να συνδυάζονται με μικρότερο αριθμό περιεγχειρητικών μη-χειρουργικών επιπλοκών. Όλα αυτά από μόνα τους είναι αρκετά για να προτιμήσει κανείς -χειρουργός και ασθενής- μια προηγμένη, ελάχιστα επεμβατική από μια κλασική, ανοικτή επέμβαση. Ωστόσο, τονίζω για ακόμη μια φορά, πως για την ίδια ένδειξη, δηλαδή για την ίδια υποθετική πάθηση, το αποτέλεσμα και των δύο μεθόδων είναι το ίδιο. Ας πάρουμε για παράδειγμα δύο δίδυμα αδέλφια, που χειρουργούνται για μία απλή κήλη, από τον ίδιο χειρουργό, με τη μόνη διαφορά ότι ο πρώτος χειρουργείται με ελάχιστα επεμβατική τεχνική και ο δεύτερος με μία ανοικτή. Μετά από πχ 2 χρόνια, και τα δύο αδέλφια θα πρέπει να έχουν το ίδιο αποτέλεσμα και να είναι το ίδιο ευχαριστημένοι. Η βασική διαφορά θα είναι μάλλον ότι ο πρώτος αδελφός θα έχει ταλαιπωρηθεί λιγότερο, θα έχει επιστρέψει στην καθημερινότητά του πιο σύντομα και θα έχει μια πολύ μικρότερη τομή.

 

Άρα η ζυγαριά γέρνει υπέρ των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών;

Ναι, και με το χρόνο όλο και περισσότερες ανοικτές τεχνικές θα αντικαθίστανται από επεμβάσεις-κλειδαρότρυπας. Ωστόσο υπάρχουν και περιπτώσεις που οι κλασικές μέθοδοι ακόμα πλεονεκτούνε και έχουν θέση. Τελικά, θα προτιμούσα να πω ότι η ζυγαριά της απόφασης θα πρέπει να γέρνει πάντα υπέρ του ασθενή και όχι υπέρ μιας τεχνικής ή άλλης.

 

Σε ποιες περιπτώσεις είναι προτιμότερες οι κλασικές, μη-ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές;

Το να εκτιμήσει κανείς μια σπονδυλική στήλη ως χειρουργικό στόχο είναι μια εξαιρετικά περίπλοκη υπόθεση. Μια μικρή λεπτομέρεια μπορεί να αλλάξει ολόκληρο το χειρουργικό πλάνο και να κάνει τη διαφορά ανάμεσα σε δύο ασθενείς με φαινομενικά ίδια πάθηση. Επομένως, δύσκολα μπορεί να απαντήσει κανείς σε αυτή την ερώτηση χωρίς να πέσει στην παγίδα της υπεραπλούστευσης ή να καταλήξει να κάνει περίπλοκες συζητήσεις. Ωστόσο θα έλεγα πως, σε γενικές γραμμές, κάποιοι ασθενείς με βαριά εκφύλιση της σπονδυλικής στήλης, πχ βαριά σπονδυλολίσθηση, που ενδεχομένως να χρειάζονται εκτεταμένες ανακατασκευές της αρχιτεκτονικής της σπονδυλικής στήλης ή κάποιοι με συνδυασμούς προβλημάτων στην οσφύ ή στον αυχένα ή κάποιοι ασθενείς με ιστορικό προηγούμενης επέμβασης στη σπονδυλική στήλη, ίσως να ωφεληθούν περισσότερο από μια ανοικτή επέμβαση. Σε κάποιους άλλους ασθενείς, ίσως το καλύτερο να είναι κάποια «υβριδική» τεχνική.

 

Τι είναι οι υβριδικές χειρουργικές επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη;

Είναι ο συνδυασμός ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών και κλασικών μεθόδων στον ίδιο ασθενή, συνήθως για την αντιμετώπιση πιο περίπλοκων παθήσεων της σπονδυλικής στήλης. Για παράδειγμα, σε έναν ασθενή με κήλη δίσκου, στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και σπονδυλολίσθηση, σε κάποιον δηλαδή που υπάρχουν τρείς αλληλένδετες παθολογίες ταυτόχρονα, θα μπορούσε να γίνει ανοικτή αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα και δισκεκτομή και ελάχιστα επεμβατική σπονδυλοδεσία. Οι πιθανοί συνδυασμοί είναι ατελείωτοι και πρέπει προφανώς να εκτιμώνται ανά περίπτωση. Το βασικό είναι ο χειρουργός να γνωρίζει όλες αυτές τις χειρουργικές τεχνικά καλά ώστε να μπορεί να τις προσφέρει αλλά και να για να ξέρει τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματά τους, τα όρια και τους περιορισμούς της καθεμίας από τις τεχνικές αυτές.

 

Συχνά ασθενείς επισκέπτονται διαφορετικούς γιατρούς και ακούνε εντελώς διαφορετικές γνώμες. Που οφείλεται αυτό;

Σε πάρα πολλούς παράγοντες, ιατρικούς και μη. Για αρχή, ισχύει αυτό που είπαμε και νωρίτερα, ότι δηλαδή η σπονδυλική στήλη είναι ένα περίπλοκο όργανο που πρέπει κανείς να το κατανοεί καλά και να το βλέπει ολιστικά, για να μπορέσει να το εκτιμήσει σωστά και να αποφασίσει τη θεραπεία που χρειάζεται. Πολλές φορές υπάρχει αυτό που ονομάζεται «μεροληψία επιλογής», η προκατάληψη δηλαδή που έχει κανείς απέναντι σε ένα θέμα, ανάλογα με την προσωπική του εμπειρία και γνώση (selection bias). Ένας νευροχειρουργός με μεγάλη εμπειρία σε κλασικές επεμβατικές τεχνικές και ίσως λιγότερη εμπειρία στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους είναι πιο πιθανό να προτείνει κάποια τέτοια θεραπεία σε σχέση με κάποιον άλλο που ενδεχομένως να είναι πιο εξοικειωμένος με τις τεχνικές-κλειδαρότρυπας, και το αντίστροφο. Ένας ορθοπεδικός ίσως να έχει διαφορετική οπτική γωνία από έναν νευροχειρουργό. Ένας ιδιώτης χειρουργός ίσως να είναι πιο πρόθυμος να χειρουργήσει ένας ασθενή από έναν χειρουργό δημόσιου νοσοκομείου. Αυτό προκαλεί τελικά σύγχυση στον ασθενή και ίσως και να οφείλεται εν μέρει και για την «κακή φήμη» που έχουν καμιά φορά οι επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη.

 

Τελικά, ορθοπεδικός ή νευροχειρουργός για χειρουργείο στη σπονδυλική στήλη;

Η απάντηση είναι «χειρουργός σπονδυλικής στήλης», ανεξάρτητα από την ειδικότητα. Οι ασθενείς δεν είναι υποχρεωμένοι να διαλέξουν ανάμεσα στο «νευροχειρουργό που χειρουργεί εγκέφαλο και λίγο σπονδυλική στήλη» και στον «ορθοπαιδικό που χειρουργεί αρθρώσεις και λίγο σπονδυλική στήλη». Μπορούν να αναζητήσουν βοήθεια απο χειρουργό με κατάλληλη εξειδίκευση στις παθήσεις τις σπονδυλικής στήλης, ανεξάρτητα από την ειδικότητά του. Ο τίτλος του «χειρουργού σπονδυλικής στήλης» αντανακλά, πέρα απο το προσωπικό ενδιαφέρον και την αφοσίωση του χειρουργού στο αντικείμενο της σπονδυλικής στήλης, ένα επίπεδο εκπαίδευσης και τεχνικής αρτιότητας που οφείλει να δημιουργεί αίσθημα εμπιστοσύνης και ασφάλειας στον ασθενή.Παρόλο που η ικανότητα και το ταλέντο δε θα πάψουν ποτέ να είναι παράγοντες που θα επηρεάζουν το αποτέλεσμα μιας επέμβασης, οι ασθενείς δε θα πρέπει να διστάζουν να ρωτήσουν το χειρουργό τους για την εκπαίδευσή του και την εμπειρία του ή ακόμη και για το έαν υπάρχουν άλλες θεραπευτικές επιλογές, ανεξάρτητα από το εάν ο χειρουργός είναι σε θέση να τις προσφέρει.